DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’(1)	
                      
(Articolo 4 legge 4 gennaio 1968 n° 15, articolo 3, comma 11, della legge 15 maggio 1997 n° 127, articolo 2 D.P.R. 20 ottobre 1998, n° 403 e articoli 46 e 47 del D.P.R.  28 dicembre 2000 n.445, art. 15 della legge n. 183/2011).

Il/la sottoscritto/a  		
                                                ( cognome )                  

		
                                                 (nome)        

nato/a il 									a					
                         (  g  g .        m m.               a n n o   )                ( luogo di nascita) (2)                                                      ( prov.)

consapevole di quanto prescritto dall’art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di  falsità in atti e dichiarazioni mendaci (3),
d i c h i a r a
sotto la propria personale responsabilità che :
1) è nato/a il 									a					
                            (  g  g .        m m.               a n n o   )                ( luogo di nascita)  (2)                                                         ( prov.)

2)  è residente a											
                                      ( comune )                                                                                  ( prov.)                          (c.a.p.)                       

( via/piazza)                                                                                                             (n° civico)          (n° telefonico)

3)  è direttore responsabile/vice direttore responsabile              	(NEL CASO IN CUI IL DIRETTORE RESPONSABILE E’ INVESTITO DI MANDATO PARLAMENTARE)	

( partita iva)                                                                       (codice fiscale)

( cognome)                                                                                      (nome)

( luogo nascita ) (2)                                                                                              ( prov.)          (  g  g .       m m.        a n n )

(indirizzo:  via/piazza)                                                                                               (n° civico)          (n° telefonico)

( comune )                                                                                                                         ( prov.)                          (c.a.p.)                       

del seguente giornale/periodico  

( denominazione pubblicazione/ trasmissione)

( natura/oggetto della pubblicazione )

( sede del periodico, direzione -redazione- )

( periodicità della pubblicazione/trasmissione)

( luogo di pubblicazione/trasmissione del giornale/periodico: indirizzo della tipografia, della stazione, dello studio, del service provider  etc.)

( ambito territoriale di diffusione della pubblicazione/la frequenza, il canale, il sito web )

( Luogo di maggiore pubblicazione )

4) è cittadino italiano/italiano non appartenente alla Repubblica;
5) è in possesso dei requisiti per l’iscrizione nelle liste elettorali politiche;
6) non ha riportato condanne penali che importano l’interdizione perpetua o temporanea        dai pubblici uffici, non è sottoposto, in forza di provvedimenti definitivi, alle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L.27.12.1956 n.1423, come da ultimo modificato dall’art.4 della L.03.08.1988 n.327, non è sottoposto, in forza di provvedimenti definitivi, a misure di sicurezza detentive o alla libertà vigilata o al divieto di soggiorno in uno o più comuni o in una o più province, a norma dell’art. 215 del codice penale e non è stato dichiarato fallito;

7)  ha il seguente codice fiscale																	

8) è  iscritto dal						                            			  al numero		
                                     (  g g.         m m.               anno   )      

   dell’Albo dei giornalisti di (4)		

Marsala, ____/___/_______
                                                  Firma     _________________________________

TRIBUNALE DI MARSALA	
LA  PRESENTE  DICHIARAZIONE   E’  STATA   SOTTOSCRITTA/PRESENTATA   OGGI   _________/________/_________  DAL  DICHIARANTE/INCARICATO SIG.______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________IDENTIFICATO A MEZZO 
DI__________________________________________________________________________________ ALLA PRESENZA  DEL
DIPENDENTE ADDETTO AL RICEVIMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE SIG.__________________________________________
F I R M A _________________________________________	

1)	Ai sensi dell’art.10 della legge 31.12.96 n.675 le informazioni indicate nella presente dichiarazione verranno utilizzate unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite. Alla dichiarazione va allegata la fotocopia di un documento d’identità in corso di validità.
2)	In caso di nascita in Paese estero, indicare la località, l’eventuale circoscrizione amministrativa e lo Stato dove si è nati.
3)	L’Amministrazione procederà, ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 20.10.1998, n.403, a controllo, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese.
4)	Per gli iscritti all’Albo dei giornalisti professionisti-pubblicisti: fotocopia della tessera d’iscrizione rilasciata dall’ordine, con a margine la dichiarazione che i dati contenuti nel documento stesso non hanno subito variazione dalla data del rilascio. Per gli iscritti nell’elenco speciale: certificato rilasciato dall’Ordine dei giornalisti in bollo.
5)	Nei casi in cui l’iscrizione nell’albo dei giornalisti sia richiesta dalle leggi sull’ordinamento professionale.